7. НСИ АИС ОМС – перечень справочников и кодификаторов АИС ОМССправочник «Абоненты АИС ОМС» – «sprabo хх.dbf»
Справочник предназначен для обеспечения автоматизированного обмена информацией в АИС ОМС и применяется при рассылке и получении информационных посылок различного назначения, а также для контроля работы корпоративной сети.
Объектами классификации в Справочнике являются абоненты АИС ОМС.
Признаком классификации является «Мнемоническое имя абонента» в совокупности с «Типом абонента».
Структура справочника
| Имя поля | Тип | Размер | Назначение |
| Abn_ID | Числ. | 6 | Идентификатор абонента |
| Abn_name | Симв. | 27 | Мнемоническое имя абонента |
| Abn_type | Симв. | 1 | Тип абонента по кодификатору «tipaboXX» |
| Object_ ID | Числ. | 6 | Идентификатор объекта |
| Tip_otveta | Симв. | 1 | Тип ответа на запрос РС ЕРЗЛ по кодификатору «tipotvXX» |
| Status | Симв. | 1 | Статус абонента |
| Name | Симв. | 40 | Краткое наименование абонента |
| Pilot | Симв. | 1 | Резерв |
В качестве первичного ключа при индексации файла данных Справочника используется параметр Abn_name.
Кодификатор «Тип абонента» – «tipabo
хх.dbf»
Кодификатор типов абонентов АИС ОМС используется в качестве вспомогательного для справочника абонентов АИС ОМС с целью определения ответственности абонента как юридического лица.
Пояснения. Ряд абонентов АИС ОМС имеют более одного физически различного АРМа пользователя корпоративной сети. Для однозначности в предоставлении отчётов по счетам ОМС юридического лица системы ОМС тип абонента устанавливает единственный адрес, по которому проводится взаимообмен данными между юридическим лицом, СМО и ЦОД МГФОМС при взаимообмене данными по счету ОМС. Остальным АРМам данного юридического лица предоставляется возможность доступа к базам данных АИС ОМС без права предоставления отчётности по счетам ОМС.
Элементами множества объектов, включенных в Кодификатор, являются возможные типы абонентов АИС ОМС.
Признаком классификации является наименование типа абонента.
Структура кодификатора
| Имя поля | Тип | Размер | Назначение |
| Tip_ab | Симв. | 1 | Код типа абонента |
| Name_tip | Симв. | 40 | Наименование типа |
В качестве первичного ключа при индексации файла данных Кодификатора используется параметр Tip_ab.
Кодификатор «Тип ответа на запрос ЕРЗ» – «tipotv хх.dbf»
Кодификатор типа ответов на запрос РС ЕРЗЛ используется в качестве вспомогательного для справочника абонентов АИС ОМС с целью обозначения объема данных, предоставляемых различным типам абонентов АИС ОМС по запросу РС ЕРЗЛ.
Элементами множества объектов, включенных в кодификатор, являются типы ответов на запрос РС ЕРЗЛ («0» - полный, «1» - сокращённый).
Признаком классификации является наименование типа ответа на запрос. Устанавливает МГФОМС
Структура кодификатора
| Имя поля | Тип | Размер | Назначение |
| Tip_otveta | Симв. | 1 | Код типа ответа (объем данных о застрахованном) |
| Name_tip | Симв. | 50 | Описание ответа |
В качестве первичного ключа при индексации файла данных Кодификатора используется параметр Tip_otveta.
Справочник «Улицы г. Москвы» – «spr_ul хх.dbf»
Справочник предназначен для формирования данных по московскому адресу объекта (организации и физического лица) в системе АИС ОМС. Применяется в подсистемах АИС ОМС по ведению РС ЕРЗЛ, в формировании московского адреса пациента при оформлении и ведении персонифицированной базы данных по счетам пациентов, пролеченных по Московской городской программе ОМС, в подсистемах НСИ по ведению баз данных об объектах системы ОМС (МО, СМО).
Элементами множества объектов, включённых в Справочник, являются улицы города Москвы по «Общемосковскому классификатору улиц», поддержку которого осуществляет Служба ведения общегородских классификаторов (далее СВОК).
Признаком классификации является наименование улицы.
Структура справочника
В качестве первичного ключа при индексации файла данных Кодификатора используется параметр Kod_fo в совокупности с признаком актуальности (параметр Priznak).
Кодификатор «Административно-территориальные округа г. Москвы» – «admokr
хх.dbf»
Кодификатор предназначен для определения административно-территориального расположения объекта системы ОМС в г. Москве. Применяется в АИС ОМС в качестве вспомогательной информации по московскому адресу объекта – в подсистемах ведения РС ЕРЗЛ, элементов НСИ ОМС, в иных подсистемах АИС ОМС и т.д.
Объектами классификации в Кодификаторе являются административно-территориальные образования (округа) города Москвы. Ведется на основании «Общемосковского классификатора территориальных единиц Москвы», поддержку которого осуществляет СВОК.
Признаком классификации является наименование административного округа.
Структура кодификатора
| Имя поля | Тип | Размер | Назначение |
| Cokr | Симв. | 2 | Код округа |
| Name_okr | Симв. | 40 | Наименование |
В качестве первичного ключа при индексации файла данных Кодификатора используется параметр Cokr.
Кодификатор «Территории РФ» – «territ хх.dbf»
Кодификатор предназначен для определения административно-территориального расположения субъекта системы ОМС в РФ. Применяется в подсистеме РС ЕРЗЛ по ведению базы данных застрахованных граждан в расчёте номера полиса единого образца, при взаимодействии с ФФОМС для регистрации полиса застрахованного и с ЦВДП для персонализации и выпуска полиса. Также при формировании и ведении персонифицированной базы данных счетов пациентов, пролеченных в МО по Московской городской программе ОМС, зарегистрированных по месту страхования и жительства в ином субъекте РФ.
Объектом классификации в кодификаторе является территориальное образование РФ.
Признаком классификации является наименование административно-территориального образования РФ.
Структура кодификатора
| Имя поля | Тип | Размер | Назначение |
| C_t | Числ. | 3 | Код территории страхования (проживания) |
| Name_t | Симв. | 40 | Наименование территории |
| C_OKATO | Симв. | 5 | Код территории по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований РФ (ОКАТО) |
В качестве первичного ключа при индексации файла данных Кодификатора используется параметр C_t.
Кодификатор стран и государств - «COUNTRхх.dbf».
Кодификатор стран и государств предназначен для автоматизации учёта гражданства населения, застрахованного по ОМС. Применяется в подсистеме АИС ОМС по ведению РС ЕРЗЛ. Включает коды Общероссийского классификатора стран и государств: цифровые и трёхбуквенные.
Объектом кодификатора является государственное образование.
Признаком классификации является краткое наименование страны/государства.
Структура кодификатора
| Имя поля | Тип | Размер | Назначение |
| C_oksm | Числ. | 3 | Цифровой код страны по Общероссийскому классификатору стран и государств ОКСМ |
| Name | Симв. | 35 | Краткое наименование страны/государства |
| Code | Симв. | 2 | Код краткого наименования страны |
| Аlfa3 | Симв. | 3 | Буквенный код страны по ОКСМ |
Ю.П. БАБАК , начальник информационного управления Фонда. КОНЦЕПЦИЯ ЕДИНОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ФИНАНСОВЫМИ РЕСУРСАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКВЫ
Финансовая модель ОМС во многом определяет финансовое обеспечение здравоохранения Москвы. Она увязывает доходную и расходную части, обеспечивая целостность системы, ее сбалансированность.
Совершенствование финансирования системы ОМС должно быть направлено прежде всего на рациональное использование имеющихся финансовых ресурсов и их соответствие объему оказанной медицинской помощи.
Естественно, что эффективное управление экономическими ресурсами ОМС невозможно без учета информации о доходах, поступающих в систему, расходах на лечение и его результатах, состоянии здоровья населения, которое обслуживают в медицинских учреждениях.
В этих целях с первых дней создания системы обязательного медицинского страхования в Москве была выработана концепция построения единого информационного управления экономическими ресурсами на основе современных автоматизированных технологий. Ее основой послужила схема обработки информационных потоков, необходимых для осуществления финансового менеджмента, представленная в конце этого материала.
При формировании концепции создания автоматизированной информационной системы (АИС) была поставлена цель - вести ее разработку и внедрение на основе использования современных программно-технических решений, комплексных информационных технологий, обеспечивающих качественную и эффективную реализацию Федерального закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Основное назначение АИС ОМС - оперативное представление руководству МГФОМС достоверной комплексной информации о показателях и характеристиках функционирования системы ОМС во временном разрезе для обеспечения следующих функций:
- полный (в достаточной степени) и достоверный контроль потребности населения города в медицинских услугах;
- рациональный подход к формированию городской программы обязательного медицинского страхования граждан;
- учет поступления и расходования финансовых средств в системе ОМС;
- расчет тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
- сбор, хранение, обработка и предоставление руководству МГФОМС объективной информации, необходимой для управления финансовыми ресурсами системы;
- обеспечение контроля объемов и качества лечения и расходования средств в системе ОМС;
- автоматизация процессов деятельности МГФОМС;
- формирование необходимого страхового запаса для поддержания жизнедеятельности системы ОМС.
На первой этапе реализации концепции Фонд разработал и внедрил две автоматизированные информационные подсистемы доходной и расходной части ОМС Москвы.
На втором этапе намечалось на основе получаемой и обрабатываемой информации в расходной и доходной подсистемах создать в АС МГФОМС единые регистры налогоплательщиков и застрахованных, на основе которых можно было вести персонифицированный учет финансовых средств, как поступающих в ОМС в виде страховых взносов, так и оплачиваемых за оказанную в ЛПУ медицинскую помощь.
На третьем этапе планировалась интеграция подсистем, реализованных на первом и втором этапах, в единую автоматизированную информационную систему управления финансовыми ресурсами с одновременным созданием средств для мониторинга финансовой деятельности фонда в системе ОМС.
На первом этапе реализации концепции в течение 1994-1996 гг. Фонд осуществил работы, в ходе которых были разработаны и внедрены две автоматизированные информационные подсистемы доходной и расходной частей ОМС Москвы.
Первый этап программы
Автоматизированная информационная подсистема доходной деятельности реализована на основе распределения базы данных о налогоплательщиках по территориальному принципу деления Москвы. Она действует на двух уровнях: на нижнем уровне - в каждом учетно-контрольном управлении (УКУ) создана локальная вычислительная сеть на операционной системе Novell 4.0. На автоматизированных рабочих местах сотрудники УКУ осуществляют регистрацию налогоплательщика, получение мемориального ордера на учетно-контрольное отделение, получение расчетов и актов проверок плательщика, как камеральных, так и документальных, разнесение банковских выписок. Обработка и хранение данных осуществляются в СУБД Cliрреr.
На верхнем уровне - информация о деятельности УКУ ежемесячно на магнитных носителях передается и вводится на АРМах сотрудников Управления страховых взносов для последующей обработки в СУБД Oracle и формирования сводных финансовых показателей деятельности всех УКУ. Следует отметить, что автоматизация повседневных рутинных процедур в значительной степени высвободила ресурсы инспекторов, предоставив дополнительное время на выполнение следующих функций:
- непосредственный производственный контакт с плательщиками для проведения камеральных и документальных проверок правильности уплаты страховых взносов;
- проведение более углубленного анализа финансовых показателей плательщиков, используя возможности автоматизированной выборки и сопоставления информации из баз данных;
- проведение контроля за просроченной задолженностью по уплате страховых взносов и применение финансовых санкций к плательщикам-должникам.
Параллельно Фонд совместно со страховыми медицинскими организациями проводил работы по созданию и внедрению автоматизированной информационной подсистемы расходной части, которая позволила решать задачи учета застрахованных, формирования страховых платежей за оказанную медицинскую помощь, средств на ведение дел СМО, учета оказанной медицинской помощи пациентам, формирования личных счетов пациентов, формирования счетов-фактур на ЛПУ.
Разработанная и внедренная подсистема состоит из трех уровней. На верхнем уровне находится аппаратно-программный комплекс МГФОМС, реализованный по схеме клиент-сервер. На комплексе поддерживаются автоматизированные информационные технологии, осуществляющие формирование страховых платежей для СМО, идентификацию пациентов при оказании им медицинской помощи, взаиморасчеты между СМО, другими территориальными фондами ОМС.
На среднем уровне подсистемы находятся аппаратно-программные комплексы СМО, автоматизирующие информационные технологии, разработанные страховщиками, для выполнения следующих функций: обработка счетов на пациентов, экспертиза оказанной медицинской помощи, формирование счетов для расчетов с другими СМО, а также иногородних и неидентифицированных пациентов с МГФОМС, поддержка сводных регистров застрахованных компаний.
Нижний уровень подсистемы состоит из автоматизированных рабочих мест ЛПУ, поддерживающих информационные технологии, созданные СМО по методологии и требованиям МГФОМС, позволяющие вести учет медицинской помощи, оказанной пациентам в ЛПУ, поддерживать регистры пациентов, формировать личные счета за оказанную медицинскую помощь на оплату к СМО. В подсистеме действуют единые стандарты по обмену данными между тремя уровнями. Фондом разработана и внедрена единая нормативно-справочная база. Обмен информацией между уровнями осуществляется на магнитных носителях.
Внедрение автоматизированной информационной подсистемы расходной части позволило обеспечить переход от оплаты за оказанную медицинскую помощь на основе индивидуальных прейскурантов к оплате на основе единых тарифов на медицинские услуги; создание медико-экономических стандартов на стационарную помощь; переход от затратной системы оплаты по счетам-фактурам за оказанную медицинскую помощь к оплате на основе подушевых нормативов и персонифицированных счетов на пациентов.
Второй этап программы
На втором этапе реализации концепции на центральном сервере Фонда был создан единый регистр налогоплательщиков и единый регистр застрахованных.
На втором этапе реализации концепции в 1996-1998 гг. МГФОМС осуществил работы, которые позволили создать на центральном сервере Фонда единый регистр налогоплательщиков и единый регистр застрахованных.
В автоматизированной информационной подсистеме доходов была произведена интеграция аппаратно-программных комплексов УКУ с аппаратно-программным комплексом исполнительной дирекции на базе коммуникационной сети Faxnet. Это позволило осуществить объединение поступающей информации о налогоплательщиках в единый регистр налогоплательщиков. Регистр содержит информацию о более 500 тыс. зарегистрированных юридических и физических лиц, осуществляющих платежи страховых взносов, позволяет получать и накапливать статистические данные в ретроспективе по каждому налогоплательщику. На основе программного продукта Oracle-Express разработан и внедрен аналитический модуль, производящий обработку поступающих данных о потоках финансовых средств доходной подсистемы, на их основе формируются модели и прогнозы о поступлении финансовых средств.
На основе сводных регистров застрахованных в СМО был создан и актуально поддерживается на центральном сервере МГФОМС единый регистр застрахованных, содержащий информацию о 8 млн 690 тыс. жителях Москвы, застрахованных в системе ОМС. Его внедрение позволяет обеспечить формирование подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи и средств на ведение дел СМО, проведение работ по дифференциации тарифов на медицинские услуги, осуществление расчетов страховых платежей в СМО, проведение взаиморасчетов между СМО.
В ходе эксплуатации единого регистра застрахованных выявилось, что информация о них обладает низкой достоверностью. Поэтому в период работы на втором этапе предпринимались усилия, направленные на совершенствование программного продукта, поддерживающего его сопровождение. В частности, была реализована функция, обеспечивающая недопустимость повторения в едином регистре серий и номеров полисов застрахованных. С целью повышения достоверности единого регистра проведена доработка, позволяющая выверять данные о застрахованных с данными, поступающими из загсов Москвы об умерших, поменявших фамилию, новорожденных.
Предпринятые меры позволили приступить к работам по внедрению пластиковой карточки медицинского страхования с новой системой идентификации застрахованного. Применяемая ранее система кодирования полисов ОМС ограничивалась порядковым номером выдаваемого полиса и информацией о месте выдачи и группе населения, к которой относится застрахованный.
Однако развитие системы ОМС показало несостоятельность такого подхода к формированию центральной базы данных, на которую опираются, как системы выработки основных финансовых показателей, так и системы учета медицинской помощи. Поэтому на втором этапе в рамках эксперимента по фармацевтическому страхованию был разработан новый кодификатор застрахованного, позволяющий по его данным определять пол и возраст, место формирования кодификатора, категорию льготности, по которой можно получать медицинские препараты бесплатно или со скидкой. На базе единого регистра реализована функция, позволяющая автоматически осуществлять формирование кодификатора на застрахованного. На основе кодификатора разработан дизайн пластиковых карточек медицинского страхования, и начат их выпуск.
Проведенные работы позволили перейти к реализации программы по обеспечению населения Москвы пластиковыми карточками медицинского страхования. В рамках этой программы планируется на первом этапе концепции осуществить замену полисов ОМС образца 1994 г. на полисы ОМС образца 1998 г. у застрахованных до работоспособного возраста; на втором - у застрахованного населения пенсионного возраста и на третьем - у работоспособного населения.
В 1997 г. Фондом была разработана и выполнена программа модернизации вычислительной техники и программного обеспечения, установленных в ЛПУ на первом этапе реализации концепции. Основной целью программы явилось проведение подготовительных работ, необходимых для интегрирования созданной автоматизированной информационной подсистемы расходной части финансовой модели ОМС в единую АИС ОМС, реализацию которой планировалось осуществить на третьем этапе.
В целях перехода ЛПУ на единое программное обеспечение МГФОМС в рамках программы модернизации провел конкурс на единое программное обеспечение учета медицинской помощи и оплаты ее в рамках системы ОМС. Для его проведения были сформированы единые технические требования, реализация которых обеспечивала переход всех 598 ЛПУ, работающих в настоящее время в системе ОМС, от различных программных комплексов СМО к единому базовому программному обеспечению.
На основе программного обеспечения, победившего на конкурсе, МГФОМС в рамках программы модернизации в 1997-1998 гг. выполнил работы по созданию пи-лотного проекта единой автоматизированной информационной системы ОМС.
Материалы, полученные в результате выполнения работ по пилотному проекту, позволяют сделать выводы о возможности интегрирования всех программно-технических комплексов субъектов ОМС в единую автоматизированную информационную систему с дальнейшим ее распространением на ЛПУ, не входящие в систему ОМС, с целью построения единого информационного пространства здравоохранения Москвы.
Третий этап программы
В настоящее время МГФОМС приступил к реализации третьего этапа концепции, основной задачей которого является создание единой автоматизированной информационной системы управления финансовыми ресурсами ОМС Москвы.
Для этого необходимо реализовать следующее:
- во всех ЛПУ объединить автономные АРМы в локальные вычислительные сети, имеющие выход в единую коммуникационную сеть;
- создать единую коммуникационную сеть, обеспечивающую передачу информации в электронном виде об оказанной медицинской помощи населению Москвы и оплате медицинских услуг из ЛПУ в МГФОМС и СМО;
- на базе АИС МГФОМС создать аппаратно-программный комплекс, обеспечивающий управление коммуникационной сетью;
- провести замену полисов ОМС образца 1994 г. на полисы ОМС образца 1998 г. с целью внедрения нового индивидуального номера застрахованного;
- обеспечить внедрение в ЛПУ механизированного считывания индивидуального номера застрахованного на все виды выписываемых медицинских документов;
- сформировать и поддерживать единую базу персонифицированных данных оказанной медицинской помощи населению Москвы и ее оплаты из средств ОМС;
- выполнить работы по взаимодействию единого регистра налогоплательщиков, единого регистра застрахованных, единой базы персонифицированных данных;
- проводить мониторинг финансовой деятельности ОМС и оказания медицинской помощи;
- объединить автоматизированные технологии обработки информационных потоков финансовых средств ОМС, изображенные на схеме, в единую систему обработки данных.
Выполнение программ позволит создать единую автоматизированную информационную систему управления финансовыми ресурсами ОМС. Внедрение системы даст возможность руководству МГФОМС проводить оперативный контроль за состоянием финансового обеспечения системы ОМС; повысить ее экономическую эффективность; автоматизированный сбор, хранение и обработку данных о финансовых потоках; создать предпосылки для комплексного решения вопросов, связанных с управлением финансовыми ресурсами; повысить возможности принятия обоснованных объективных управленческих решений.
К приказу МГФОМС
№ от «___»_____________2016 г.
ПРАВИЛА
ФАЙЛОВОГО ОБМЕНА ДАННЫМИ В АИС ОМС
при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования
г. москвы
Версия 1.5.3
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
2016
3.1 Файлы отчёта МО в СМО 27
3.1.1 Справочники МО 27
5.1 «Номерник» полисов 160
5.2 «Стоп-Лист» полисов 160
5.3 "Старт-Лист" полисов 163
Введение. 10
1. Формы отчётной документации на бумажных носителях при файловом обмене данными между участниками системы ОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период 11
1.1 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО. 13
1.1.1 Инструкция по заполнению Паспорта счета МО 14
1.2 Форма Протокола СМО приёмки счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период. 16
1.2.1 Инструкция по заполнению Протокола приёмки СМО счета МО 17
1.3 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную за отчётный период пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородних). 21
1.4 Форма Протокола приёмки к оплате счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории иного субъекта РФ, за отчётный период. 22
2. Правила расчёта стоимости медицинской помощи, оказанной пациентам за отчётный период 23
2.1 Общие положения по расчёту стоимости медицинской помощи 23
3. Протокол обмена данными между МО и СМО при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам 26
3.1 Файлы отчёта МО в СМО 27
3.1.1 Справочники МО 27
3.1.2 Файлы отчетов МО по медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным СМО 30
3.2 Отчёт СМО в МО по результату автоматизированного контроля / проведенной экспертизы персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период 41
4. Отчёт СМО в МГФОМС по принятым персонифицированным счетам, заявленным МО за отчётный период. 46
4.1 Отчёт СМО в МГФОМС по персонифицированным счетам МО за отчётный период. 46
4.2. Отчёт СМО в МГФОМС по финансовому взаимодействию с МО за отчётный период. 49
4.3. Отчёт СМО в МГФОМС о дефектах/ нарушениях, выявленных СМО в оплаченных счетах МО при проведении медико-экономической экспертизы (плановой, целевой) и экспертизы качества медицинской помощи (плановой, целевой). 51
5. Отчёт СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 52
5.1 Файлы отчёта СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 52
5.2 Форма отчёта СМО по объёму и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным МО за отчётный период, и принятой СМО к оплате 56
6. Протокол обмена данными МО и МГФОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период. 58
6.1 Отчёт МО в МГФОМС по персонифицированным счетам за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам. 58
6.2 Отчёт МГФОМС в МО по результату автоматизированного контроля персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период 61
7. НСИ АИС ОМС – перечень справочников и кодификаторов АИС ОМС 62
8. Описание кодов ошибок при проведении форматно-логического и семантического контроля реестров пациентов и реестров медицинских услуг. 82
8.1 Проверка записей файла «Реестр пациентов». Синтаксический контроль записей и проверка кодированной информации 82
8.2 Выявление дублированных записей 84
8.3 Проверка связности файла реестра пациентов с файлом реестра медицинских услуг на пациентов 84
8.4 Проверка корректности определения СМО - плательщика 84
8.5 Проверка записей файлов «Реестр медицинских услуг на пациентов». Синтаксический контроль 85
8.6 Выявление дублированных записей файла «Реестр медицинских услуг на пациентов». 87
8.7 Проверка соответствия данных, приведенных в записях файла счета в кодированном виде, кодификаторам и справочникам НСИ, действующим в отчетный период 87
8.8 Проверка корректности организации счета пациента 90
9. Регламент определения плательщика за оказанную медицинскую помощь 107
Правила файлового взаимообмена по заявкам на изготовление полисов ОМС 112
1.Общие положения о РС ЕРЗЛ. 112
2. Структура, формат и правила заполнения файлов отчета СМО о заявках на изготовление полисов ОМС. 115
3. Выбор алгоритма формирования заявки 127
3.1 Определения алгоритма (сценария) при формировании заявки на изготовление полиса 127
3.2 Описание сценариев для формирования заявок на изготовление полисов и особенности заполнения файлов заявок 130
4. Правила заполнения файлов типа
в зависимости от сценария (кода) 136
5. Отчеты МГФОМС в адрес СМО по базе данных РС ЕРЗЛ 159
5.1 «Номерник» полисов 160
5.2 «Стоп-Лист» полисов 160
5.3 "Старт-Лист" полисов 163
6. Дополнительные сервисы АИС ОМС по запросам к РС и ЦС ЕРЗЛ 165
6.1 Структура запросов к РС ЕРЗЛ 166
6.2 Структура запросов к ЦС ЕРЗЛ 166
7. Порядок формирования файла сообщений о результате загрузки 167
Принятые сокращения и термины
| АИС ОМС | Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования |
| АПК | Аппаратно-программный комплекс |
| БД | База данных |
| ВМП | Высокотехнологическая медицинская помощь |
| ВС | Временное свидетельство – документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное медицинское обеспечение |
| Документ ОМС | Полис ОМС старого образца, полис ОМС единого образца, временное свидетельство о страховании по ОМС |
| ДУЛ | Документ, удостоверяющий личность застрахованного лица, на основании которого выдается полис ОМС |
| ЕРЗЛ | Единый регистр застрахованных лиц по ОМС в РФ, организацию и поддержку которого осуществляет ФФОМС |
| ЕНП | Номер полиса единого образца. Является идентификатором застрахованного лица в ЕРЗЛ |
| ЗЛ | Лицо, застрахованное по ОМС, получившее документ ОМС |
| Иногородний | Лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте РФ |
| ИП | Информационная посылка |
| КСГ | Клинико-статистическая группа заболеваний - специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и в дневных стационарах |
| МГФОМС | Московский городской фонд обязательного медицинского страхования |
| МО | Медицинская организация системы ОМС |
| МО с ПФ | Медицинская организация, финансирование которой осуществляется по подушевому принципу |
| МО с ГР | Медицинская организация, осуществляющая горизонтальные расчеты из средств подушевого финансирования за медицинскую помощь, оказанную по направлениям медицинских организаций их прикрепленному населению |
| МС | Медицинский стандарт – совокупность лечебно-диагностических технологий, оказываемых в рамках законченного случая госпитализации в стационарных условиях |
| МС ИС | Медико-социологическая интегральная система – портал АИС ОМС |
| НМП | Неотложная медицинская помощь |
| НСИ | Нормативно-справочная информация |
| ОМС | Обязательное медицинское страхование |
| ПО МО с ПФ больничного типа | Поликлиническое отделение с прикрепленным населением, которое является структурным подразделением медицинской организацией больничного типа |
| ППО | Прикладное программное обеспечение |
| ППС | Прикладная программная система |
| ПФ | Подушевое финансирование – способ финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по нормативу на прикрепленное население |
| Реестр пациентов (счетов) | Перечень пациентов МО, которым была оказана медицинская помощь по программе ОМС за отчетный период. Реестр пациентов, дополненный тарифной стоимостью медицинских услуг, оказанных пациенту МО за отчетный период и зарегистрированных в реестре услуг, определяет реестр счетов МО |
| Реестр услуг | Сводный перечень медицинских услуг, оказанных пациентам МО по программе ОМС за отчетный период. Связка с реестром пациентов осуществляется по документу ОМС, зарегистрированному в реестре пациентов и реестре медицинских услуг |
| РС ЕРЗЛ | Региональный сегмент ЕРЗЛ |
| СМО | Страховая медицинская организация |
| СМП | Скорая медицинская помощь |
| СП | Страховая принадлежность |
| Страховщик | СМО, зарегистрировавшая документ ОМС застрахованного |
| Счет пациента | Тарифная стоимость медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациенту МО по программе ОМС за отчетный период. Количество счетов МО определяется количеством пациентов, пролеченных в МО за отчетный период |
| ПН | Прикрепленное население - перечень застрахованных по ОМС в Москве, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь |
| ТФОМС | Территориальный фонд ОМС |
| ФЛК | Форматно-логический контроль |
| ТПН | Территориально-прикреплённое население |
| ФФОМС | Федеральный фонд ОМС |
| ЦАПК | Центральный аппаратно - программный комплекс АИС ОМС |
| ЦВДП | Центр выпуска и персонализации полисов |
| ЦОИ | Центр обработки информации в ЦАПК |
| ЦС ЕРЗЛ | Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц. |
| ЭП | Электронный полис |
Законодательные и нормативные документы в системе ОМС
1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н.
3. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 №29н.
4. Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79.
5. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённый приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.
6. Учет хирургических операций в рамках персонифицированного учета в сфере ОМС (исх. ФФОМС от 05.04.2012 № 2194/21-4/и)
7. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержден постановлением Правительства Москвы от 24.12.2015 № 949-ПП.
Руководящие документы по организации информационного взаимодействия в АИС ОМС :
8. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Интерфейс универсального почтового шлюза OMSGW, 2011.
9. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Протокол информационного обмена с региональным и центральным сегментами ЕРЗЛ, 2011.
10. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Протокол информационного обмена для передачи нормативно-справочной информации в корпоративной сети, 2011.
11. Инструкция по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (вне системы подушевого финансирования) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 3 к Тарифному соглашению на 2016 год от 25.12.2015).
12. Порядок информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, утверждённый приказом МГФОМС от 01.12.2011.№ 192.
13. Регламент ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы, версия 1.1 от 20.11.2015.
14. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации г.Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях прикрепленному населению на 2016 год (приложение 12 к Тарифному соглашению на 2016 год от 25.12.2015).
17. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС первого этапа диспансеризации взрослого населения и пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (версия 1.7, 2016) .
18. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС второго этапа диспансеризации взрослого населения и пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (версия 1.7, 2016) .
19. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновлённых (удочерённых), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью (версия 1.2, 2016) .
20. Регламент приёма-передачи данных по медицинской помощи, оказанной по экстренным показаниям пациентам, не идентифицированным в системе ОМС, при информационном взаимодействии в АИС ОМС участников системы ОМС (версия 1.4 от 26.04.16).
Интеграция с подсистемами РС ЕРЗЛ и ПУМП АИС ОМС в соответствие с приказом МГФОМС № 27 от 30.01.2017 г. и распоряжением № 04-03-04/867 от 23.01.2018 г.
С 23 января 2018 по распоряжению МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее МГФОМС) № 04-03-04/867 «Об обеспечении информационного взаимодействия участников системы ОМС г. Москвы», все медицинские организации должны начиная со счетов за январь 2018 года счета за оказанную по ОМС медицинскую помощь формировать только с использованием подсистемы ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЁТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее ПУМП АИС ОМС).
Для этого нужно обязательно выполнять комплекс организационных и технических мер, связанных с получением медицинской организацией (далее МО) доступа к подсистемам РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (далее РГ ЕРЗЛ) и ПУМП (Приказ МГФОМС № 27 от 30.01.2017).
В МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ MedWork разработан интеграционный модуль взаимодействия с подсистемами PC ЕРЗЛ и ПУМП АИС ОМС МГФОМС. Разработанный интеграционный модуль позволяет выполнять обмен данными с PC ЕРЗЛ и ПУМП в режиме реального времени. Информационный обмен будет осуществляться в соответствии с требованиями МГФОМС, изложенными в технической документации на подсистемы PC ЕРЗЛ и ПУМП (Приложение №2 к приказу МГФОМС № 27 от 30.01.2017).
text-align: center;
">
МИС MedWork позволяет МО выполнять следующие функции по взаимодействию с МГФОМС:
1. Ведение случая оказания медицинской помощи (включая ведение основных данных пациента, планирование приёма пациента, проведение приёма и оформление документов приёма)
1.1. На этапах Ведения основных данных пациента и Планирования приёма производится однозначная идентификация ЗЛ, в том числе иногородних, в РС ЕРЗЛ, идентификация или регистрация новорожденных и неидентифицрованных в РС ЕРЗЛ, с присвоением соответствующих идентификаторов и типов пациентов из РС ЕРЗЛ.
1.2. Этот идентификатор указывается во всех электронных документах ПМИ, передаваемых в ПУМП, вместе с типом пациента: 0 - ЗЛ, 1 - Иногородний, 2 - Новорожденный, 3- Неидентифицированный.
2. Подготовка документов в МИС МО
2.1. Ведение медицинских карт пациентам по всем случаям оказания медицинской помощи в данной МО (в электронных выходных экранных формах, а также в бумажных формах, требующих подписи медицинского работника и печати МО)
3. Актуализация справочников МО в ПУМП:
3.1. Справочников структурных подразделений МО (отделений);
3.2. Справочник медицинских работников – сотрудников МО;
3.3. Справочник занятостей медицинских работников МО по отделениям МО согласно штатному расписанию.
4. Заполнение статистической медицинской/клинической информации по случаям оказания медицинской помощи (например, форма Талона Амбулаторного Пациента в объёме согласно форме №025-1/у по Приказу Минздрава от 15.12.2014 N 834н – далее ТАП, статистические карты выбывших из стационара в объёме согласно формам № 066/у-02 и 066-1/у-02 в соответствии с Приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413, – далее форма 066, иные документы первичной медицинской статистики);
5. Ежедневная передача новых и отредактированных документов ПМИ из МИС МО в ПУМП (в автоматическом режиме):
5.1. ПУМП подвергает ФЛК каждый переданный документ ПМИ и возвращает результат контроля по каждому ПМИ в МИС МО (технически результат ФЛК сохраняется на сервере ПУМП и передаётся обратно в МИС МО по автоматически формируемому запросу из МИС – по расписанию или по событию завершения задачи ФЛК переданного пакета ПМИ).
6. Получение списка документов ПМИ (ТАП/форма 066) по заданным условиям поиска;
7. Вызов экземпляра документа ПМИ по выбранному идентификатору;
8. Редактирование в МИС МО некорректных по результатам ФЛК документов ПМИ в течение срока открытого отчётного периода и внесение соответствующих исправлений в вызванные экземпляры документов ПМИ в ПУМП.
